事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
事故
事例ID:
A5EED3548309582E2
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
PIカテーテル抜去の途中で抵抗があり抜けなくなった。その段階で母親に断裂する可能姓があることを、その場合外科的...
事例区分:
事故
事例ID:
A92DA71B35196484D
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
【挿管チューブの計画外抜管】 1.緊急帝王切開にて出生（Ap4/6）。 出生体重600g台。出生後啼泣わずかに...
事例区分:
事故
事例ID:
A9716A94CFBEC675D
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
先天性心疾患術後、出生時より気管挿管中の患者。10時ミルク前、体位変換実施するが、啼泣認め、激しい体動はないも...
事例区分:
事故
事例ID:
AC54239A00127680C
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
超低出生体重児（900g台）で挿管管理中の患者。22時半頃、SPO2：80代で下限アラームがなっており、側に居...
事例区分:
事故
事例ID:
AD4A5C8CF945E82F8
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当日朝，患児がむせこんだため吸引を行ったが，その後もむせこみがあり，リーク音が増大した。抜管した可能性が高いと...
事例区分:
事故
事例ID:
AE71B8F02DF70D4F2
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
XP所見で、Ｄｒが胃管カテーテル位置が浅いことに気づく。胃管カテーテルが途中でたぐまり、先端が浅くなっていた。...
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