事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
事故
事例ID:
A3FF2DD8DCE4607A2
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
17時前 モニターアラームにて徐脈に気付く。訪室すると他院で挿入された左頚部のFDLカテーテルを患者が自己抜去...
事例区分:
事故
事例ID:
A43C652BA4D824724
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
（気管カニューレ事故抜去）看護師2名で体位変換をした際、口腔内よりエア漏れ音あり、SPO2は著明な変動なかった...
事例区分:
事故
事例ID:
A66A53A1F073A47F1
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
薬剤にて鎮静され随時減量されていた。気管内チューブの自己抜管時は身体が下方にさがっており閉鎖式吸引チューブに手...
事例区分:
事故
事例ID:
A6748B6A2F816CBE4
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開後8日目、看護師2人で気管切開チューブに注意しながら、完全右側臥位に体位変換を行ったとき、1回換気量が...
事例区分:
事故
事例ID:
A8233364DD10EC63A
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
（気管カニューレ事故抜管） 気管切開施行した患者。ECMO挿入中であり筋弛緩薬、鎮静剤、鎮痛剤、麻薬使用中。看...
事例区分:
事故
事例ID:
AA9D124D2116F06F9
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
13時15分頃心臓カテーテル室搬入の連絡あり。膀胱留置カテーテル挿入をしない方法を希望されるが、医師指示により...
事例区分:
事故
事例ID:
AB38103691DF5694D
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
下行大動脈瘤破裂に対し人工血管置換術施行、上行大動脈解離に対し保存加療中の患者。体動が多いため両上肢はリムホル...
事例区分:
事故
事例ID:
AF311A719E16F5126
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢確保困難にて左そけい部よりサーフロ２２G穿刺し血管確保・輸液投与していた。状態悪化に伴いCVカテ挿入を内頚...
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