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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
事故
事例ID:
A038718DF18D0FEF0
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
重症筋無力症の患者で、3回の免疫吸着療法が終わり、呼吸状態安定していたため抜管した。もともと球麻痺症状が強く前...
事例区分:
事故
事例ID:
A1917722886E68595
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳外科医師が、前日、皮下ドレーンを抜去の際、誤って脳室ドレーンの縫合をを外し、ドレーンを僅かに引き抜いた時点で...
事例区分:
事故
事例ID:
A254AC5923A2151D5
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腰椎ドレナージ挿入中硬膜外に迷入し、抜去しようとした際に抵抗力があり、余分な力が加わり途中でドレーンが断裂し、...
事例区分:
事故
事例ID:
A2765C42398F90B3C
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
インフルエンザ肺炎で、呼吸悪化のためV-VECMO施行中の患者に対して、体位変換を行ったところ、頚部の送血管が...
事例区分:
事故
事例ID:
A39CCF5E91F0FB26B
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
8時50分ごろ夜勤担当者が左末梢点滴ラインを抜去し、2分程度止血行った。日勤担当看護師は9時〜9時15分の間カ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4536F6A81168193F
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血漿交換に必要な中心静脈確保に伴う合併症について、川崎病のγグロブリン不応例に対する追加治療として血漿交換は有...
事例区分:
事故
事例ID:
A4ED45420DA79DCB9
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
錐体斜台部髄膜腫に対して開頭腫瘍摘出術を左パークベンチ位で施行。麻酔導入時の挿管は困難であり、3回目で挿管でき...
事例区分:
事故
事例ID:
A56E81983CAB6EF95
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
カテーテル切断の危険性があったため、改めて外科的に処置を行うことを検討することとし、消毒して処置を終了する際に...
事例区分:
事故
事例ID:
A607A681D71D63803
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CABG施行後、1ヶ月経過した頃に状態が悪化しショック状態となったため、挿管しICU管理とした。もともと透析患...
事例区分:
事故
事例ID:
A67C3053E876FD06C
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後2日目、患者は問いかけに少しうなずくなどの状態となっていたが、患者の肺機能は改善せずＰＣＰＳは離脱できない...
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