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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A05A562D391D858C3
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左ソケイヘルニア手術のため脊椎くも膜下麻酔実施、担当看護師が尿道カテーテル挿入した。挿入時にカテーテル内に尿の...
事例区分:事故
事例ID:A05B8B9FF49159C7D
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
重度の僧房弁閉鎖不全症に対し僧房弁置換術を施行した。体内循環中及び離脱に置いて心機能及び置換弁に問題が無いこと...
事例区分:事故
事例ID:A18FB236E6647EB47
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術中の喀痰排出過多にともない挿管チューブが閉塞した。酸素飽和度の低下に伴い、抜管、再挿管を要した。再挿管を施行...
事例区分:事故
事例ID:A38D91D7D77DD3DE2
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
16:03 全身麻酔開始、気管切開術開始、術中経過問題なし。 17:05 手術終了 17:19 胸部X-...
事例区分:事故
事例ID:A4BF571C68401D86C
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
交通外傷で入院中の80歳代後半の男性。頚髄損傷のため四肢の自動運動無し。ERにて7.5mmの挿管チューブを挿管...
事例区分:事故
事例ID:A5791655ABAC6A1EB
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
尿道カテーテル挿入後にバルーンを膨らまし固定を行った後、尿の排出がないため抜去を試みるも途中で抜去困難となり、...
事例区分:事故
事例ID:A5817E4224457BF1D
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
全身麻酔導入後に、口腔外科主治医が14フレンチの尿道カテーテル留置を行った。カテーテル挿入時に抵抗なくカテーテ...
事例区分:事故
事例ID:A5DF5C174C2EB241D
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
上記の目的のため、医師よりフォーリーカテーテルから膀胱へ生理食塩水の注入指示あり。術野のシーツの下に潜り、注入...
事例区分:事故
事例ID:A5F1CA1E3664E9E35
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
虫垂炎にて緊急手術施行時。 全身麻酔後尿道バルーンを挿入するもなかなか挿入できず、泌尿器当直の先生に依頼し、尿...
事例区分:事故
事例ID:A612C995622689366
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
狭心症に対するCABG術後、ドレープを剥がすのと同時にドレーンのミルキングを行おうとしたところドレーンが抜けて...