事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00131091B1A59E9D
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
14時カテーテル入れ替えのため、ストレッチャーで透視室に出棟する。14:50入れかえ終了後、看護師が透視室に迎...
事例区分:事故
事例ID:A002A16A7B1580A3B
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術当日、術中に右頸部から中心静脈カテーテルを留置、4cmで固定しX-Pで位置を確認した。翌日、看護師より刺入...
事例区分:事故
事例ID:A0259E2C7BBA8AA2F
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
大動脈弁置換術2日目で顎関節脱臼の状態を繰り返していた。11:30にセルシン0.5A静注し顎関節整復したが、1...
事例区分:事故
事例ID:A03EBD08C593C1334
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
遠位胆管癌に対する膵頭十二指腸切除術、門脈合併切除再建、リンパ節郭清術を施行し、手術翌日から経腸栄養を開始した...
事例区分:事故
事例ID:A0947A9708EFAB895
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
頬粘膜癌(低分化扁平上皮癌)のため,頬部全層欠損再建術を施行した。後日,気管カニューレ交換時に新たなカニューレ...
事例区分:事故
事例ID:A094E8BD526A1351D
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
22時40分頃付き添いの家族よりナースコールあり、夜勤の他看護師が訪室すると点滴ルートの接続部が外れているのを...
事例区分:事故
事例ID:A0D5C10FCAA149ED7
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腹痛を主訴に受診。S状結腸穿孔にて手術施行。入院時より胸水貯留あった。 手術から10日後、前日より40℃台の発...
事例区分:事故
事例ID:A107C4EBB110BEF3B
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
神経障害・脳炎疑いで入院加療中の患者。意識レベルはJCS2-3で経過。EDチューブを自己抜去した既往や吸引時に...
事例区分:事故
事例ID:A12336CC3FEBE7B3A
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
レスピレーターの加湿アラームが鳴ったため、他看護師が訪室し、レスピレーター確認後、本人を見ると顔面蒼白、口唇チ...
事例区分:事故
事例ID:A131F8460AAAE86FE
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.他院紹介で、肺炎のため入院。点滴による抗生剤治療開始。 2.右足首よりPIカテーテル28G 30cmを挿入...