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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A24D6D509E55F59B0
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
末梢血管確保困難にてA医師が右鎖骨上より18GCVカテーテルにて中心静脈穿刺を実施した。血液逆流が弱くガイドワ...
事例区分:事故
事例ID:A5D4D0FA928616917
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
当患者は左変形性膝関節症に対する人工膝関節置換術を目的に入院した。入院時、家族から主治医に対し「左手の筋力低下...
事例区分:事故
事例ID:A60720E1182BD5231
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
治療感受性の是正を主眼とした血液浄化療法の施行のため、複数回の入院歴あり(今回は18回目)。 10:27 血漿...
事例区分:事故
事例ID:A76F6FAE96755A785
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.認知症のためコミュニケーション不良で表出少ない寝たきりの患者。 2.四肢の筋緊張高く、拘縮予防目的で関節可...
事例区分:事故
事例ID:A967077EC492039F5
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
筋萎縮性側索硬化症患者で、上肢機能全廃で頚椎カラー装着していた。作業療法士が付き添い野外で歩行訓練を実施してい...
事例区分:事故
事例ID:A981A0F085630DB11
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
全身麻酔および硬膜外麻酔で子宮全摘術施行。術後2日目、硬膜外カテーテル抜去後より、右側腹部の知覚障害を認めた。...
事例区分:事故
事例ID:AA2E50673F4A78414
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
・末梢静脈ルート確保の継続困難が予測され、鼠径部は感染、内頚は皮下脂肪が多く穿刺部位として不適切と考え、かつエ...
事例区分:事故
事例ID:ABA7F6629F74A5256
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
外科指導医と神経内科指導医と共に、エコーガイド下右内頸静脈穿刺を試みた。試験穿刺で右内頸静脈穿刺。本穿刺で右内...
事例区分:事故
事例ID:AC4B110A7E77FE804
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.リハビリ室で担当理学療法士の介助の下、筋力強化・バランス訓練をした。 2.患児がバレルロールにまたがり、...
事例区分:事故
事例ID:ADB692CCA92F2D7AE
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
十二指腸癌で亜全胃温存膵頭十二指腸切除術を施行し立位も可能となっていたが、術後3日目より両下肢の脱力が出現し、...