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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A18F1684D293D923E
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
動脈側側のシャント穿刺後、すぐに穿刺部位の血管腫脹。針を抜き、用手圧迫。上腕部まで内出血拡大。主治医へ報告。1...
事例区分:事故
事例ID:A2A2571E4E073F141
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
糖尿病を原疾患とした慢性腎不全患者。維持透析が必要であるため麻痺側の左上腕に動脈表在化の手術を行った。表在化動...
事例区分:事故
事例ID:A473C957F91E50C85
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
シャント肢の部位を間違えたため、バスキュラアクセスカテーテルが挿入されてしまった。
事例区分:事故
事例ID:A6AB318A3979A4F4C
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
除水設定し透析を開始3時間後、血圧低下、顔色不良、除脈がみられたためモニターを装着し透析を回収し終了となったが...
事例区分:事故
事例ID:A73B9D23E372D0A3F
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
治療開始時から36mL/分の速度で患者血漿を分離破棄したが,5%アルブミンを投与する回路がワンタッチクランプで...
事例区分:事故
事例ID:A821D308AE5725078
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ACH-Σで血漿交換のオートプライミングを行った。14:00に血液透析を開始し,14:24より血漿交換を開始し...
事例区分:事故
事例ID:AA30A2898E2734C75
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
シャント肢が閉塞していると思い込み、バスキャラアクセスカテーテルを挿入してしまった。
事例区分:事故
事例ID:AF5081F08C10D8BC2
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
2日前、臨床工学技士Aが、血液回路・補液回路のセッティングを実施した。 当日8:30臨床工学技士Bが、補液回路...
事例区分:事故
事例ID:AFAC60559AC0106CF
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
糖尿病性腎症による末期腎不全のため、全身倦怠感、全身浮腫、呼吸困難などの尿毒症症状を呈し、他院から救急搬送され...