事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00D3F005BFCD9DB0
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
21時50分、左前腕に22G静脈留置針で血管確保しソルアセトF500mL開始した。検査時ルート内の逆血を確認し...
事例区分:事故
事例ID:A0521FFD81203DD48
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
自宅での発生事例。上顎前歯差し歯3本分。 患者は来院時、気管支まで落ち込んでいたが咳嗽も違和感も訴えず。 上顎...
事例区分:事故
事例ID:A1D65BA7120DA6A6C
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
元来、心疾患がある患者。下血出血性ショックにて入院。その際は消化管安静、輸血輸液、厳重経過観察で止血。  翌日...
事例区分:事故
事例ID:A32354A5D53CC78BB
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
CVC挿入(鎖骨下静脈穿刺)を試みたが挿入できず中止となる。その時点でのX線撮影では異常なくSpO2 99%で...
事例区分:事故
事例ID:A3C2436CE7A1448C7
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.14:00からERCP開始。 胆管造影施行し胆石を疑わせる陰影欠損があり、胆石疑いのため内視鏡的乳頭切開(...
事例区分:事故
事例ID:A3F88F27F81FEF9BC
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
人工呼吸器を装着している気管切開患者を研修医がジャクソンリースで用手換気しながらCT室へ移動した。CT室内で酸...
事例区分:事故
事例ID:A406B9B36B62C94AD
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.ステント抜去目的にて入院した。 2.翌日15時、側視鏡で十二指腸球部へ挿入したところ、発赤・浮腫が見られた...
事例区分:事故
事例ID:A67D9D841381F4289
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
X線透視室で静脈麻酔下に徒手整復を施行中、徒手整復操作のために把持していた患者の左下腿の皮膚が裂傷を起こした。
事例区分:事故
事例ID:A825E09714B5E9B03
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
PTGBD中に腹痛増悪。造影剤を流すと胆嚢外への流出が疑われた。腹部単純CTを施行、腹腔内に造影剤が流出したこ...
事例区分:事故
事例ID:A8970EA8C660328E2
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
13時35分 ERCP終了し、13時40分透視室より病室に帰室した。帰室後も点滴(ラクテック)は継続した。 1...