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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0D2B07B84D973D09
報告年:2016
事例の概要:輸血
事例の内容
9時40分、報告者は研修医に股関節術後の患者A(○○ △さん A型)に自己血をつなぐよう指示をした。研修医は、...
事例区分:事故
事例ID:A5A20EE5C049F844B
報告年:2016
事例の概要:輸血
事例の内容
大動脈基部置換術後ICUに入室した患者に対し、医師より貧血の為RBC4単位の追加投与指示が出た。日勤帯の看護師...
事例区分:事故
事例ID:A6400FF2972EF38AA
報告年:2016
事例の概要:輸血
事例の内容
急性リンパ性白血病治療中の男児。化学療法の影響で骨髄抑制の状態にあり、 Plt 1.2万/μLまで低下した。P...
事例区分:事故
事例ID:A6D93609426DA880B
報告年:2016
事例の概要:輸血
事例の内容
輸血後の肺水腫、呼吸困難、低酸素血症、心停止
事例区分:事故
事例ID:A46080CABCF0499BB
報告年:2016
事例の概要:輸血
事例の内容
患者は、肝区域切除術の手術中に多量の出血(総出血量4000mL)があり、赤血球液LR(2単位)6バッグと新鮮凍...
事例区分:事故
事例ID:A70C92908420C0492
報告年:2016
事例の概要:輸血
事例の内容
家族付きそいにて来院し、治療前に家族は帰宅した。輸血終了後帰宅のため独歩にて、外来の治療室から通路に出ようとし...
事例区分:事故
事例ID:A56B2753BEE65B454
報告年:2016
事例の概要:輸血
事例の内容
・医師が、輸血用血液製剤(赤血球液)2単位を2時間で投与するよう看護師A(当該患者の担当でない)へ口頭指示を出...
事例区分:事故
事例ID:AFF10D3F5621CBF20
報告年:2016
事例の概要:輸血
事例の内容
休日(土曜日)の9時頃、患者は急な胸部不快感などの自覚症状を訴え、他の病院へ救急搬送され、大動脈解離(Stan...
事例区分:事故
事例ID:AF370889C067BA276
報告年:2016
事例の概要:輸血
事例の内容
準夜帯で1年目看護師のサポートをしていた。Hb:7.3にて、17:06から日勤担当者が輸血を開始した。申し送り...