事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A01DE352B2048F6AB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
高カロリー輸液による高血糖予防のため、ヒューマリンR4単位をエルネオパ2号1500mLに混注していた。5時50...
事例区分:事故
事例ID:A022128B50FCEA44D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後鎮痛解熱剤アセリオ投与の指示,「アセリオ静注液[1000mg/100mL V]25mg 1日3回,2時、1...
事例区分:事故
事例ID:A111F69A58D9703F7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.一次オーダーで主治医が造影CTのオーダーを入力する。 2.二次オーダーで放射線科医が造影CTの指示を出す...
事例区分:事故
事例ID:A1C69E405971EFDDB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日9時頃、他治験薬の払い出しのため、保管庫である冷蔵庫の開閉があった。 冷所保管の治験薬は、2‐8℃の範囲で...
事例区分:事故
事例ID:A20F13DF9EED45A77
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
循環器内科で研修1ヶ月目の研修医が「プレセデックス注1A+生食50mL 2時間で投与」と処方した。50kgの患...
事例区分:事故
事例ID:A25F23362B53B92F9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師はヘパリンCa0.2mLと指示を出した。同学年の医師と指示を確認したが、ICUにはヘパリンCa皮下注2万単...
事例区分:事故
事例ID:A2A8288B0019C4F8B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
結核性髄膜炎を疑う患者が呼吸状態悪化により急変しICU入室となった。痰より排菌はなされていなかったため、陰圧管...
事例区分:事故
事例ID:A2B24DEE52B8EB055
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
がん性疼痛に対する「フェンタニル注」と、高血糖に対するインスリン製剤を2台のシリンジポンプで持続投与中であった...
事例区分:事故
事例ID:A2D906A3228E790A5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ペンタジンとプロポフォール下で、ERCP前処置の鎮静中であった。末梢点滴ルートを確保し、バイタルチェックしなが...
事例区分:事故
事例ID:A331E99E71BA98544
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
土曜日より新規に投与開始となった本製剤について、500mg/1バイアル中60mgを投与すべきところ、500mg...