事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A13AF77C41F559A86
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:25 胸腹部造影CT施行(オムニパーク300注100ml64.7%)。終了直後ルートを切り替えた直後、呼...
事例区分:事故
事例ID:A171479BA38E38329
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Cは、注射器本体に貼付しているビニールテープの名前を見て、患者Aのインスリンと思い込み、患者Bの注射器が...
事例区分:事故
事例ID:A1AB4018B073ADDF9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PC画面でネオーラル内服液の指示を確認し、内服薬を準備した。指示は、「100mg/mL 40mg 分2 朝・夕...
事例区分:事故
事例ID:A20F13DF9EED45A77
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
循環器内科で研修1ヶ月目の研修医が「プレセデックス注1A+生食50mL 2時間で投与」と処方した。50kgの患...
事例区分:事故
事例ID:A2A8288B0019C4F8B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
結核性髄膜炎を疑う患者が呼吸状態悪化により急変しICU入室となった。痰より排菌はなされていなかったため、陰圧管...
事例区分:事故
事例ID:A331E99E71BA98544
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
土曜日より新規に投与開始となった本製剤について、500mg/1バイアル中60mgを投与すべきところ、500mg...
事例区分:事故
事例ID:A387843BC48764043
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院後初回の外来受診、前回処方のラシックスとアルダクトンの分包を、混包・減量の処方にする為に新しく処方を行なっ...
事例区分:事故
事例ID:A4787BB788E59AAC1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PCPS、IABP管理下の患者。KCL3mL/hとミダゾラム10mL/hで投与していた。ミダゾラムの投与終了の...
事例区分:事故
事例ID:A5ACF6783181713EB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法薬剤投与前に看護師二人でダブルチェックを実施し、10:30から化学療法を開始した。アブラキサンに注意書...
事例区分:事故
事例ID:A6D9173BC332BD7A5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ムコダイン3.0グラム分3の処方がなされた。 本来はムコダイン0.6グラムであった。疑義照会もなく投与された。...