事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A022128B50FCEA44D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後鎮痛解熱剤アセリオ投与の指示,「アセリオ静注液[1000mg/100mL V]25mg 1日3回,2時、1...
事例区分:事故
事例ID:A07ED1BE122E6C19A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は放射線治療後の咽頭痛があり、テオフィリン錠を中止し、テオドールシロップをオーダした。1週間後に開始する薬...
事例区分:事故
事例ID:A13AF77C41F559A86
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:25 胸腹部造影CT施行(オムニパーク300注100ml64.7%)。終了直後ルートを切り替えた直後、呼...
事例区分:事故
事例ID:A1556DAC21A6CD752
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時頃、麻薬を含めた朝食後服用する薬の準備を開始した。看護師Aは、麻薬を準備した時、指示看護ワークシートと入院...
事例区分:事故
事例ID:A171479BA38E38329
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Cは、注射器本体に貼付しているビニールテープの名前を見て、患者Aのインスリンと思い込み、患者Bの注射器が...
事例区分:事故
事例ID:A1AB4018B073ADDF9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PC画面でネオーラル内服液の指示を確認し、内服薬を準備した。指示は、「100mg/mL 40mg 分2 朝・夕...
事例区分:事故
事例ID:A1AD6874F8872D3DF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
上記に対しアバスチン+FOLFOX6(オキサリプラチン+5FU)による8コース目の抗癌剤治療を行った。前回治療...
事例区分:事故
事例ID:A25F23362B53B92F9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師はヘパリンCa0.2mLと指示を出した。同学年の医師と指示を確認したが、ICUにはヘパリンCa皮下注2万単...
事例区分:事故
事例ID:A2A8288B0019C4F8B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
結核性髄膜炎を疑う患者が呼吸状態悪化により急変しICU入室となった。痰より排菌はなされていなかったため、陰圧管...
事例区分:事故
事例ID:A2B24DEE52B8EB055
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
がん性疼痛に対する「フェンタニル注」と、高血糖に対するインスリン製剤を2台のシリンジポンプで持続投与中であった...