事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A12838610331E0C84
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
5?FUがミキシングされている生理食塩液を40mL/時間の速度で投与すべきところ、15時から16時の間に120...
事例区分:事故
事例ID:A15C81C2FC0BAEB31
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
大動脈弁バルーン拡張術施行時にヘパリン投与を忘れたため、右冠動脈内が血栓により閉塞、治療のため緊急PCIを施行...
事例区分:事故
事例ID:A1AD6874F8872D3DF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
上記に対しアバスチン+FOLFOX6(オキサリプラチン+5FU)による8コース目の抗癌剤治療を行った。前回治療...
事例区分:事故
事例ID:A279F183A4633B621
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
シスプラチン投与1時間30分前に投与する予定のイメンドカプセルを投与しなかった。5時間後に他の看護師が配薬車に...
事例区分:事故
事例ID:A2A8288B0019C4F8B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
結核性髄膜炎を疑う患者が呼吸状態悪化により急変しICU入室となった。痰より排菌はなされていなかったため、陰圧管...
事例区分:事故
事例ID:A2B24DEE52B8EB055
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
がん性疼痛に対する「フェンタニル注」と、高血糖に対するインスリン製剤を2台のシリンジポンプで持続投与中であった...
事例区分:事故
事例ID:A2D620A9C0B670CB9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
循環器科にてバイアスピリン内服を行っており、内視鏡処置によるESTで出血のリスクが高くなるため、循環器科に確認...
事例区分:事故
事例ID:A2F2E0D4D87F179F9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝6時ラウンド時、薬杯に薬剤がないことに気が付き患者に確認すると、「夜中に飲んだ」と返答があった。 薬剤シート...
事例区分:事故
事例ID:A387843BC48764043
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院後初回の外来受診、前回処方のラシックスとアルダクトンの分包を、混包・減量の処方にする為に新しく処方を行なっ...
事例区分:事故
事例ID:A3D41C44FD6C81B28
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者A(幼児)に髄注投与後の浸透圧測定しようとしたところ、準備していたはずの薬剤がなく、探すとゴミ箱の中から使...