事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
事故
事例ID:
A17036F45F5D20C9D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2ヶ月毎の外来定期受診の患者。診察前のジゴキシン血中濃度の結果が、2.39ng/mLと基準値より高かったため、...
事例区分:
事故
事例ID:
A31BB08FE248A256D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全により呼吸状態が悪化し、ネーザルハイフローで呼吸管理を行い、SpO2；98〜99％で経過していた。翌日2...
事例区分:
事故
事例ID:
A3A355F454B0702BF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来にて化学療法（R-THP-CVP）実施。13時テラルビシンからフィルデシン交換時、逆血弱いが自然滴下に問題...
事例区分:
事故
事例ID:
A3D41C44FD6C81B28
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者A（幼児）に髄注投与後の浸透圧測定しようとしたところ、準備していたはずの薬剤がなく、探すとゴミ箱の中から使...
事例区分:
事故
事例ID:
A4787BB788E59AAC1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PCPS、IABP管理下の患者。KCL3mL/hとミダゾラム10mL/hで投与していた。ミダゾラムの投与終了の...
事例区分:
事故
事例ID:
A49D6B51626C32032
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛あり、オキファスト75mg/日で持続静注を行い、疼痛の緩和を行っていた。 意識レベルは疎通が図れないことも...
事例区分:
事故
事例ID:
A50A6B01D7F5A482F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師指示で昼よりエフピー２錠朝・昼/日から１錠朝/日に変更となった。指示を受けたリーダーは中止薬６錠を別の薬袋...
事例区分:
事故
事例ID:
A589328B90753CC76
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ペニシリンアレルギーを有する患者に対してサワシリンを処方した。
事例区分:
事故
事例ID:
A8F319C13973C1C1F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時３０分頃、薬剤師Ａは他の処方箋と共に当該退院処方の調剤を行った際に、レボレード２５ｍｇ錠を調剤すべきとこ...
事例区分:
事故
事例ID:
A9E4110B010A18F41
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹部大動脈瘤に対して翌日Yグラフト施行予定の患者。夕食前に硬膜外カテーテル留置。意識もしっかりされており夕食摂...
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