事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A02651E0F16E1026F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者2名の測定値を誤入力し、その値により注射薬を調整した事例。測定担当者は患者Aと患者Bの検査を同時に実施し、...
事例区分:事故
事例ID:A0FB7B8955C535F32
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
)14時30分頃、腹部の張りと疼痛の訴えに対して透析勤務中の主治医が診察後、症状緩和を目的としソセゴン(ペンタ...
事例区分:事故
事例ID:A1550C7A16E5C578E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者より下剤の希望があり、2ヶ月前から担当になった外来主治医は過去の処方歴より、2年前の外来主治医が処方したア...
事例区分:事故
事例ID:A1556DAC21A6CD752
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時頃、麻薬を含めた朝食後服用する薬の準備を開始した。看護師Aは、麻薬を準備した時、指示看護ワークシートと入院...
事例区分:事故
事例ID:A1ED7AAAD48CC1C33
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前に点滴速度を調節した。点滴速度を確認した後、患者が動き始めて滴下速度が変わった。
事例区分:事故
事例ID:A20F13DF9EED45A77
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
循環器内科で研修1ヶ月目の研修医が「プレセデックス注1A+生食50mL 2時間で投与」と処方した。50kgの患...
事例区分:事故
事例ID:A2518DA0430884933
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日に投与されていたエルネオパ2号液(中心静脈路から投与すべき)の再開を看護師に指示した。中心静脈路は既に抜去...
事例区分:事故
事例ID:A2A8288B0019C4F8B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
結核性髄膜炎を疑う患者が呼吸状態悪化により急変しICU入室となった。痰より排菌はなされていなかったため、陰圧管...
事例区分:事故
事例ID:A31BB08FE248A256D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全により呼吸状態が悪化し、ネーザルハイフローで呼吸管理を行い、SpO2;98〜99%で経過していた。翌日2...
事例区分:事故
事例ID:A326E1298DF649F4D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続ノルアドレナリンが輸液ポンプで継続されており、輸液ポンプだとシリンジポンプに比べ、一定の速度で行かず滴下が...