事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A061CDBA1FD460905
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時与薬のある患者2名の内服薬を準備して、患者ファイルに挟みノートパソコンの上に2冊乗せて病室に行った。配薬...
事例区分:事故
事例ID:A0C662B35157A1C92
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢持続点滴のため医師が血管確保し、看護師が点滴ルートを接続。その後抗がん剤投与を開始した。約3時間後、点滴ル...
事例区分:事故
事例ID:A12838610331E0C84
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
5?FUがミキシングされている生理食塩液を40mL/時間の速度で投与すべきところ、15時から16時の間に120...
事例区分:事故
事例ID:A1AB4018B073ADDF9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PC画面でネオーラル内服液の指示を確認し、内服薬を準備した。指示は、「100mg/mL 40mg 分2 朝・夕...
事例区分:事故
事例ID:A1D8D44FB3C7F23C8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
左手末梢より単独ルートにて持続投与していたDOAが終了OFFとなったため、ヘパリンナトリウムロック用100単位...
事例区分:事故
事例ID:A1ED7AAAD48CC1C33
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前に点滴速度を調節した。点滴速度を確認した後、患者が動き始めて滴下速度が変わった。
事例区分:事故
事例ID:A20118E7CEF72BA67
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
左鎖骨下静脈へ他院にてポート造設。9日後、当院にて初めてポート使用。医師穿刺。開始後デカドロン投与では腫脹認め...
事例区分:事故
事例ID:A20F13DF9EED45A77
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
循環器内科で研修1ヶ月目の研修医が「プレセデックス注1A+生食50mL 2時間で投与」と処方した。50kgの患...
事例区分:事故
事例ID:A2B47545B5E5E675B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢静脈点滴にてパクリタキセルを投与。パクリタキセル終了時に点滴ルートへ血液の逆流を確認することはできなかった...
事例区分:事故
事例ID:A2D906A3228E790A5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ペンタジンとプロポフォール下で、ERCP前処置の鎮静中であった。末梢点滴ルートを確保し、バイタルチェックしなが...