事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A01DE352B2048F6AB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
高カロリー輸液による高血糖予防のため、ヒューマリンR4単位をエルネオパ2号1500mLに混注していた。5時50...
事例区分:事故
事例ID:A022128B50FCEA44D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後鎮痛解熱剤アセリオ投与の指示,「アセリオ静注液[1000mg/100mL V]25mg 1日3回,2時、1...
事例区分:事故
事例ID:A054AA46B69AD4FBA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発性筋炎で治療中の患者が、急速に進行する低カリウム血症と低アルブミン血症を併発。CTを施行するも原因が判明せ...
事例区分:事故
事例ID:A07ED1BE122E6C19A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は放射線治療後の咽頭痛があり、テオフィリン錠を中止し、テオドールシロップをオーダした。1週間後に開始する薬...
事例区分:事故
事例ID:A0C662B35157A1C92
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢持続点滴のため医師が血管確保し、看護師が点滴ルートを接続。その後抗がん剤投与を開始した。約3時間後、点滴ル...
事例区分:事故
事例ID:A1014BF46FD2747E6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:18、医師は患者の上部消化管内視鏡検査を開始した。12:12 施行中に覚醒を開始 追加で鎮静薬を投与する...
事例区分:事故
事例ID:A11C5953F063C3BEC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルツハイマー型認知症治療薬であるメマリー5mgを投与していた患者に、4倍量の20mgを3日間投与した。
事例区分:事故
事例ID:A12838610331E0C84
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
5?FUがミキシングされている生理食塩液を40mL/時間の速度で投与すべきところ、15時から16時の間に120...
事例区分:事故
事例ID:A1556DAC21A6CD752
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時頃、麻薬を含めた朝食後服用する薬の準備を開始した。看護師Aは、麻薬を準備した時、指示看護ワークシートと入院...
事例区分:事故
事例ID:A167B074826B47C35
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃粘膜下層剥離術施行。ミダゾラム2mgでセデーションを開始したところ、SPO2の低下を認めた。6mmのネーザル...