事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A01DE352B2048F6AB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
高カロリー輸液による高血糖予防のため、ヒューマリンR4単位をエルネオパ2号1500mLに混注していた。5時50...
事例区分:事故
事例ID:A054AA46B69AD4FBA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発性筋炎で治療中の患者が、急速に進行する低カリウム血症と低アルブミン血症を併発。CTを施行するも原因が判明せ...
事例区分:事故
事例ID:A0E2437B4C5B1394B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
右腎盂癌、多発リンパ節転移あり。GP療法7コース目、1日目、9時20分に主治医により左上腕部にルート確保。10...
事例区分:事故
事例ID:A11E8BB56B296E2C2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.人工心肺離脱 14時51分よりドブタミン5μg/kg/min、14時53分よりイノバン5μg/kg/min...
事例区分:事故
事例ID:A1556DAC21A6CD752
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時頃、麻薬を含めた朝食後服用する薬の準備を開始した。看護師Aは、麻薬を準備した時、指示看護ワークシートと入院...
事例区分:事故
事例ID:A171479BA38E38329
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Cは、注射器本体に貼付しているビニールテープの名前を見て、患者Aのインスリンと思い込み、患者Bの注射器が...
事例区分:事故
事例ID:A1AB4018B073ADDF9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PC画面でネオーラル内服液の指示を確認し、内服薬を準備した。指示は、「100mg/mL 40mg 分2 朝・夕...
事例区分:事故
事例ID:A20F13DF9EED45A77
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
循環器内科で研修1ヶ月目の研修医が「プレセデックス注1A+生食50mL 2時間で投与」と処方した。50kgの患...
事例区分:事故
事例ID:A2B24DEE52B8EB055
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
がん性疼痛に対する「フェンタニル注」と、高血糖に対するインスリン製剤を2台のシリンジポンプで持続投与中であった...
事例区分:事故
事例ID:A2D620A9C0B670CB9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
循環器科にてバイアスピリン内服を行っており、内視鏡処置によるESTで出血のリスクが高くなるため、循環器科に確認...