事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
60件
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事例区分:
事故
事例ID:
A111F69A58D9703F7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1.一次オーダーで主治医が造影ＣＴのオーダーを入力する。 2.二次オーダーで放射線科医が造影ＣＴの指示を出す...
事例区分:
事故
事例ID:
A1550C7A16E5C578E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者より下剤の希望があり、2ヶ月前から担当になった外来主治医は過去の処方歴より、2年前の外来主治医が処方したア...
事例区分:
事故
事例ID:
A15C81C2FC0BAEB31
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大動脈弁バルーン拡張術施行時にヘパリン投与を忘れたため、右冠動脈内が血栓により閉塞、治療のため緊急PCIを施行...
事例区分:
事故
事例ID:
A1AD6874F8872D3DF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上記に対しアバスチン＋FOLFOX6（オキサリプラチン＋5FU）による8コース目の抗癌剤治療を行った。前回治療...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C69E405971EFDDB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日9時頃、他治験薬の払い出しのため、保管庫である冷蔵庫の開閉があった。 冷所保管の治験薬は、2‐8℃の範囲で...
事例区分:
事故
事例ID:
A20F13DF9EED45A77
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
循環器内科で研修１ヶ月目の研修医が「プレセデックス注１A＋生食50mL 2時間で投与」と処方した。50kgの患...
事例区分:
事故
事例ID:
A212C89EB3E7C741C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8：00看護師Xは急変患者がおり対応する事を看護師Yに伝えた。看護師Yは看護師Xが配薬準備をしていた朝食直後薬...
事例区分:
事故
事例ID:
A2455AA18566CF751
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PET検査がオンコールで入り、朝が絶食となった患者に対し、看護師によって、担当医の指示通り超速効型インスリンが...
事例区分:
事故
事例ID:
A2518DA0430884933
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日に投与されていたエルネオパ２号液（中心静脈路から投与すべき）の再開を看護師に指示した。中心静脈路は既に抜去...
事例区分:
事故
事例ID:
A2A8288B0019C4F8B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
結核性髄膜炎を疑う患者が呼吸状態悪化により急変しＩＣＵ入室となった。痰より排菌はなされていなかったため、陰圧管...
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