事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A11E8BB56B296E2C2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.人工心肺離脱 14時51分よりドブタミン5μg/kg/min、14時53分よりイノバン5μg/kg/min...
事例区分:事故
事例ID:A17036F45F5D20C9D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
2ヶ月毎の外来定期受診の患者。診察前のジゴキシン血中濃度の結果が、2.39ng/mLと基準値より高かったため、...
事例区分:事故
事例ID:A1D8D44FB3C7F23C8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
左手末梢より単独ルートにて持続投与していたDOAが終了OFFとなったため、ヘパリンナトリウムロック用100単位...
事例区分:事故
事例ID:A2518DA0430884933
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日に投与されていたエルネオパ2号液(中心静脈路から投与すべき)の再開を看護師に指示した。中心静脈路は既に抜去...
事例区分:事故
事例ID:A31BB08FE248A256D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全により呼吸状態が悪化し、ネーザルハイフローで呼吸管理を行い、SpO2;98〜99%で経過していた。翌日2...
事例区分:事故
事例ID:A46EA98333404A2A5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.ジゴシン0.02mgを処方する際、誤って0.2mg処方した。 2.翌日よりジゴシン0.2mgの内服薬を注...
事例区分:事故
事例ID:A5997FF8F621D345E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ステンドグラフト内挿術施行し,術後HCU入室した。術後指示にて翌日より内服薬は再開となっているが,内服薬が記載...
事例区分:事故
事例ID:A68869055D77B6DE3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.再開胸止血術施行し、ドブポン3mL/h、ボスミン10A+生食40mL 8mL/h、ノルアドレナリン5A+生...
事例区分:事故
事例ID:A9E4110B010A18F41
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹部大動脈瘤に対して翌日Yグラフト施行予定の患者。夕食前に硬膜外カテーテル留置。意識もしっかりされており夕食摂...
事例区分:事故
事例ID:AA1795321613D7018
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はB型解離発症後定期的造影CTを実施していた。9:26検査が終了した頃より、空咳が出現し、造影剤の副作用を...