事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A02651E0F16E1026F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者2名の測定値を誤入力し、その値により注射薬を調整した事例。測定担当者は患者Aと患者Bの検査を同時に実施し、...
事例区分:事故
事例ID:A1B7B5F460865841B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
初めての化学療法の患者。開始前に血管外漏出の危険性と留置針の入っている方の腕はあまり動かさないことなど説明する...
事例区分:事故
事例ID:A1C69E405971EFDDB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日9時頃、他治験薬の払い出しのため、保管庫である冷蔵庫の開閉があった。 冷所保管の治験薬は、2‐8℃の範囲で...
事例区分:事故
事例ID:A2455AA18566CF751
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PET検査がオンコールで入り、朝が絶食となった患者に対し、看護師によって、担当医の指示通り超速効型インスリンが...
事例区分:事故
事例ID:A3A355F454B0702BF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来にて化学療法(R-THP-CVP)実施。13時テラルビシンからフィルデシン交換時、逆血弱いが自然滴下に問題...
事例区分:事故
事例ID:A50B5762873335DE7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドキソルビシン85mg(輸液量約85mL)を追加した。投与速度を1時間に184mLの滴下する速度で開始した。患...
事例区分:事故
事例ID:A5D062FB5064E2040
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢持続点滴にて化学療法実施。ドキソルビシン投与前に点滴ルート内に血液が逆流するため血管内に留置針が入っている...
事例区分:事故
事例ID:A72BACF83ECD59BB2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・患者は急性白血病に対して、初回の抗がん剤投与を目的に入院された。入院の際に関わった看護師は、患者の身長・体重...
事例区分:事故
事例ID:A8842500F5B059A6A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
リツキサンを輸液ポンプで開始した際、輸液ポンプには本体のルートをセットした。そのため、リツキサンのルートは輸液...
事例区分:事故
事例ID:A8F319C13973C1C1F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時30分頃、薬剤師Aは他の処方箋と共に当該退院処方の調剤を行った際に、レボレード25mg錠を調剤すべきとこ...