事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
事故
事例ID:
A01DE352B2048F6AB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高カロリー輸液による高血糖予防のため、ヒューマリンＲ4単位をエルネオパ2号1500mLに混注していた。5時50...
事例区分:
事故
事例ID:
A111F69A58D9703F7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1.一次オーダーで主治医が造影ＣＴのオーダーを入力する。 2.二次オーダーで放射線科医が造影ＣＴの指示を出す...
事例区分:
事故
事例ID:
A13AF77C41F559A86
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16:25 胸腹部造影CT施行（オムニパーク300注100ｍｌ64.7％）。終了直後ルートを切り替えた直後、呼...
事例区分:
事故
事例ID:
A167B074826B47C35
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃粘膜下層剥離術施行。ミダゾラム２ｍｇでセデーションを開始したところ、ＳＰＯ２の低下を認めた。６ｍｍのネーザル...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F01C0E38FC91CB0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵体部癌のため外来化学療法を行い，転院調整を行っていたが，血小板値の著明な低下のため入院した患者。翌日よりフェ...
事例区分:
事故
事例ID:
A55DF4BF2CB8E38BA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
人工肛門閉鎖術後6日目、眠前の血糖値が207mg/dLだった。スケール指示を2人の看護師で確認し、ヒューマリン...
事例区分:
事故
事例ID:
A581BEB77E5344601
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎の経過観察のためCT撮影を実施したところ、食道内に異常陰影あり。放射線科医の読影の結果、PTPの誤飲の可能...
事例区分:
事故
事例ID:
A7724743D7BCBA794
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9:00受け持ち看護師はソルデム３A500ｍLにコアヒビター10mgを溶解し点滴を開始した。 9:16患者より...
事例区分:
事故
事例ID:
A886E5C1C83851592
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CT造影検査が終了し、血管留置針を抜針した後、車椅子に移乗した際に気分不快を訴え、CT寝台で再び臥床していただ...
事例区分:
事故
事例ID:
AA2A5CBB74C00D41E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵頭部癌，糖尿病に対するインスリン療法目的で入院した患者。12時ヒューマリンR12単位投与後嘔吐多量にありSp...
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