事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A20118E7CEF72BA67
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
左鎖骨下静脈へ他院にてポート造設。9日後、当院にて初めてポート使用。医師穿刺。開始後デカドロン投与では腫脹認め...
事例区分:事故
事例ID:A212C89EB3E7C741C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:00看護師Xは急変患者がおり対応する事を看護師Yに伝えた。看護師Yは看護師Xが配薬準備をしていた朝食直後薬...
事例区分:事故
事例ID:A4CE0FF5DABA1BCB3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.準夜勤務看護師は、21:00患者に、ブロチゾラム1錠をPTPシートごと、一包化されたニバジール1錠を薬杯に...
事例区分:事故
事例ID:A4CF39335283C1A6F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時34分、主治医は持参薬のオキシコンチン処方切れのため、臨時処方として本来なら5mg錠で処方すべきところ、...
事例区分:事故
事例ID:A4F9B9FE98A107B22
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.医師は、入院時、患者に薬剤アレルギー情報を問診し、電子カルテのプロファイル 薬剤アレルギー情報に「サワシリ...
事例区分:事故
事例ID:A5ACF6783181713EB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法薬剤投与前に看護師二人でダブルチェックを実施し、10:30から化学療法を開始した。アブラキサンに注意書...
事例区分:事故
事例ID:A71D9F8659A6B890F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬から入院処方へ切り替え時に後発薬品となり、倍量処方した。
事例区分:事故
事例ID:A959559CB7444D773
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌終末期の患者。今回は脳転移による頭痛などの自覚症状のコントロールのため入院をしている。タルセバ(分子標的薬...
事例区分:事故
事例ID:AC258365849DCA465
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
使用していたインスリンカートリッジ(ノボラピッド)の残が少なくなり、家族が自宅から持参、看護師が受け取った。2...
事例区分:事故
事例ID:AC268996106372343
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
循環器内科受診の際、軽度の呼吸器症状が認められていた。しかし、呼吸器症状が経度であったため精査を進めるには至ら...