事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A11C5953F063C3BEC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルツハイマー型認知症治療薬であるメマリー5mgを投与していた患者に、4倍量の20mgを3日間投与した。
事例区分:事故
事例ID:A20F13DF9EED45A77
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
循環器内科で研修1ヶ月目の研修医が「プレセデックス注1A+生食50mL 2時間で投与」と処方した。50kgの患...
事例区分:事故
事例ID:A4787BB788E59AAC1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PCPS、IABP管理下の患者。KCL3mL/hとミダゾラム10mL/hで投与していた。ミダゾラムの投与終了の...
事例区分:事故
事例ID:A4BA6685354E2880F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
経皮的冠動脈ステント留置術施行中、軽度のスローフローとST上昇あり。患者本人も胸部圧迫感出現した。シグマート冠...
事例区分:事故
事例ID:A594B64FC6D49F945
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性心筋梗塞に対する経皮的冠動脈インターベンションを行った際、ガイドワイヤーによって冠動脈穿孔が起こった。止血...
事例区分:事故
事例ID:A6D7AC0A5E909871F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
CAG、PCI特に異常なく帰室。15時10分ヘパリン1万単位+生食100mLを<4mL/h>と指示を開始しよう...
事例区分:事故
事例ID:A71D9F8659A6B890F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬から入院処方へ切り替え時に後発薬品となり、倍量処方した。
事例区分:事故
事例ID:A7E3AAA44B3E82266
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
病態把握のために実施した心臓カテーテル検査後から、異常行動(心電図モニターをポータブルトイレに入れるなど)が観...
事例区分:事故
事例ID:A87D063559ED0DC07
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後に溢水傾向となり、低K血症のある患者に対して、指導医師から「ラシックスとKCLの処方を行う」よう指示を受け...
事例区分:事故
事例ID:AB9098F9A92F79CCF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は心不全・心原性脳梗塞・糖尿病で、主科の循環器科の他に脳卒中内科・糖尿病内科にかかっており、食事摂取ができ...