事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
事故
事例ID:
A11C5953F063C3BEC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アルツハイマー型認知症治療薬であるメマリー5mgを投与していた患者に、4倍量の20mgを3日間投与した。
事例区分:
事故
事例ID:
A1424D75B6730F5C3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上部消化管内視鏡検査前に、前投薬としてジアゼパムとグルカゴンを１A左橈骨皮静脈より投与した。逆血確認、薬剤もス...
事例区分:
事故
事例ID:
A2D620A9C0B670CB9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
循環器科にてバイアスピリン内服を行っており、内視鏡処置によるＥＳＴで出血のリスクが高くなるため、循環器科に確認...
事例区分:
事故
事例ID:
A3A355F454B0702BF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来にて化学療法（R-THP-CVP）実施。13時テラルビシンからフィルデシン交換時、逆血弱いが自然滴下に問題...
事例区分:
事故
事例ID:
A46EA98333404A2A5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1.ジゴシン0.02mgを処方する際、誤って0.2mg処方した。 2.翌日よりジゴシン0.2mgの内服薬を注...
事例区分:
事故
事例ID:
A6368740D5253E6F2
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹腔ポートからのパクリタキセル皮下漏出。胃がん・腹膜播種にてレジメンS1＋Pac腹腔併用による治療の患者。当日...
事例区分:
事故
事例ID:
A6770B1FF967BAAE4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後3日目、清拭後より呼吸回数の増加があり、医師へ電話で状態報告する。報告時、患者のミダゾラムの流量及び内容を...
事例区分:
事故
事例ID:
A7C1CF0B70022C94B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
総胆管狭窄の精査目的にERCPを施行、鎮静目的でサイレース使用、胆道造影のためウログラフィン60％を使用してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A7FD7BFEA959B2946
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時にゾシンに起因する薬疹及び腎障害の既往を把握していたが、医師は注射の指示を確認せずに処方箋をだした。指示...
事例区分:
事故
事例ID:
A9D0140B27C4658FC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来でＢＰ180台、再検で190台のため医師へ報告、患者は朝の降圧剤を内服せずに、絶飲食で来院されていた。医師...
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