事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
事故
事例ID:
A2518DA0430884933
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日に投与されていたエルネオパ２号液（中心静脈路から投与すべき）の再開を看護師に指示した。中心静脈路は既に抜去...
事例区分:
事故
事例ID:
A2A8288B0019C4F8B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
結核性髄膜炎を疑う患者が呼吸状態悪化により急変しＩＣＵ入室となった。痰より排菌はなされていなかったため、陰圧管...
事例区分:
事故
事例ID:
A31BB08FE248A256D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全により呼吸状態が悪化し、ネーザルハイフローで呼吸管理を行い、SpO2；98〜99％で経過していた。翌日2...
事例区分:
事故
事例ID:
A46EA98333404A2A5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1.ジゴシン0.02mgを処方する際、誤って0.2mg処方した。 2.翌日よりジゴシン0.2mgの内服薬を注...
事例区分:
事故
事例ID:
A4787BB788E59AAC1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PCPS、IABP管理下の患者。KCL3mL/hとミダゾラム10mL/hで投与していた。ミダゾラムの投与終了の...
事例区分:
事故
事例ID:
A4D0227909B2365C7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤への申し送り中に残量アラームが鳴り訪室。ベッドサイドにいたMEに、「ハンプの残量が鳴りました」と伝えられ、...
事例区分:
事故
事例ID:
A4F9B9FE98A107B22
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1．医師は、入院時、患者に薬剤アレルギー情報を問診し、電子カルテのプロファイル 薬剤アレルギー情報に「サワシリ...
事例区分:
事故
事例ID:
A532800DF7D3EE84E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後１日目の２時に主治医より、２５％アルブミナー、ノイアート１５００単位の指示が出された。アンスロビンはノイア...
事例区分:
事故
事例ID:
A54C1CBA9BBC7FCC0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟で結核性髄膜炎疑いのため抗結核薬を内服していた患者。状態悪化にてICUへ入室。受け持ち看護師は、病棟看護師...
事例区分:
事故
事例ID:
A5997FF8F621D345E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ステンドグラフト内挿術施行し，術後HCU入室した。術後指示にて翌日より内服薬は再開となっているが，内服薬が記載...
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