事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
事故
事例ID:
A11E8BB56B296E2C2
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1．人工心肺離脱 14時51分よりドブタミン5μg/kg/min、14時53分よりイノバン5μg/kg/min...
事例区分:
事故
事例ID:
A15C81C2FC0BAEB31
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大動脈弁バルーン拡張術施行時にヘパリン投与を忘れたため、右冠動脈内が血栓により閉塞、治療のため緊急PCIを施行...
事例区分:
事故
事例ID:
A6812E3078DDFCFE8
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は椎弓切除術、後側方固定術のため、入院した。手術時、医師Ａと麻酔指導担当者である医師Ｂの２人で腰椎手術の全...
事例区分:
事故
事例ID:
A68AD759393E041CC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術は順調に進行し、閉腹の段階となったため、硬膜外から０．３７５％アナペインを５ｍL投与した。同時にフェンタニ...
事例区分:
事故
事例ID:
AAAA2222BC7AE3C84
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院当日、日勤リーダーの看護師（当事者１）は麻酔科からの術前指示を確認した。その後、担当医（当事者２）に持参薬...
事例区分:
事故
事例ID:
AAAD3E620D08FAC15
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔科研修医(初期臨床研修医)が麻酔導入スタッフと共に潰瘍性大腸炎による大腸全摘術後人工肛門閉鎖術の麻酔を開始...
事例区分:
事故
事例ID:
AABA6064B740B3321
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内肛門括約筋温存術を施行した。当日朝に術式が変わり、肛門操作が追加となったため、そのための器械・材料を展開する...
事例区分:
事故
事例ID:
ABCBA340F752F9316
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術執刀前の抗生剤（セファゾリン）を誤って１０倍量投与してしまった（１回あたり７０ｍｇ投与予定であったが、７０...
事例区分:
事故
事例ID:
AC0BC551FACFF6F35
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パテントブルー2mLを使用予定であったが、ピオクタニンを皮内投与した。色素残存部に一致して皮膚表層に壊死を起こ...
事例区分:
事故
事例ID:
AC39D45196C2336FB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身麻酔施行時。プロポフォール静注し麻酔導入となる。その後、挿管のため筋弛緩薬のエスラックス静注。その後顔面紅...
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