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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A20118E7CEF72BA67
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
左鎖骨下静脈へ他院にてポート造設。9日後、当院にて初めてポート使用。医師穿刺。開始後デカドロン投与では腫脹認め...
事例区分:事故
事例ID:A3815EB66BD57350E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
メサペインは1回3錠の処方であった。 外来化学療法中に痛みが出現し、定期内服時間よりも早かったが、医師の指示に...
事例区分:事故
事例ID:A38BEAC9D1A32642B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者にゴナックス皮下注の20回目の注射を実施した。処置室を出たところ体調不良を訴え、処置室に戻り、診察ベッドに...
事例区分:事故
事例ID:A72479101633D7252
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳癌、多発肝・肺・骨転移の患者。骨転移とそれに伴う痛みがあり、車いすで来院。コルセットを胸腹部に使用中。通院治...
事例区分:事故
事例ID:A84A8E0D07D637E18
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
正中静脈を穿刺し、フェジン4mL+20%Tz20mLを緩徐に静注を開始した。6mL投与した段階で、針先に小指頭...
事例区分:事故
事例ID:AB0AE3A8527691531
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
「注射」カルテラベルで確認をしたが、ラベル上に確認印を押したため、ラベルが見えにくくなった。そのため、薬剤名の...
事例区分:事故
事例ID:AC371BE3D9B117155
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当番医がヒューバー針19mmで穿刺。穿刺直後より背部痛や穿刺部違和感を訴えたため抜針した。刺しかえを行い、違和...
事例区分:事故
事例ID:AD1F5BFE19A4E9E87
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗悪性腫瘍剤の点滴開始後20分〜30分おきに点滴もれなどを観察。患者から痛いと訴えがあり、血管外漏出を発見。患...
事例区分:事故
事例ID:ADCF252E03DC083F6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射実施の段階で患者に接種するワクチンの種類を間違え、B型肝炎予防接種の患者へ日本脳炎予防接種を実施した。