事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
事故
事例ID:
A02651E0F16E1026F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者２名の測定値を誤入力し、その値により注射薬を調整した事例。測定担当者は患者Ａと患者Ｂの検査を同時に実施し、...
事例区分:
事故
事例ID:
A72BACF83ECD59BB2
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・患者は急性白血病に対して、初回の抗がん剤投与を目的に入院された。入院の際に関わった看護師は、患者の身長・体重...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C69E405971EFDDB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日9時頃、他治験薬の払い出しのため、保管庫である冷蔵庫の開閉があった。 冷所保管の治験薬は、2‐8℃の範囲で...
事例区分:
事故
事例ID:
AE789B25843A49FAE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病歴の聴取から透析導入している患者であることは分かっていたが、容量調節を行う必要であることを認識しておらず、通...
事例区分:
事故
事例ID:
AABD2890C37B42B8F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師は電子カルテ上のオーダリングでは、患者Aに対して正しく「150mg/日」と入力していたが、処方せんのマスタ...
事例区分:
事故
事例ID:
AE19F7828BD981F54
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受診した時に、スイニー錠（100mg）56日分 1日量2錠 朝1錠夕１錠内服と処方されたが、薬剤部で調剤時に取...
事例区分:
事故
事例ID:
A8F319C13973C1C1F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時３０分頃、薬剤師Ａは他の処方箋と共に当該退院処方の調剤を行った際に、レボレード２５ｍｇ錠を調剤すべきとこ...
事例区分:
事故
事例ID:
AEBC979BC56FED6F2
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日の13時26分に、翌日実施分の注射箋のオーダーを受付した。注射薬供給室の薬剤師AがキロサイドN注などを調剤...
事例区分:
事故
事例ID:
A9FA840FE10E6A62B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
錠剤を粉砕後に賦形する際、賦形剤である乳糖の粒子の大きさや流動性などいつもと違っていることに当直薬剤師が気づき...
事例区分:
事故
事例ID:
AE59EB2062C2C3811
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臨時処方にてアゾセミド錠０．５錠を含む４日分の１包化調剤を鑑査。４日後、８：３０ 病棟看護師が朝食後薬準備中に...
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