事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
92件

1/10
事例区分:事故
事例ID:AAFC0FE01200665D0
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.原疾患に対し内視鏡的食道バルン拡張術を施行。 2.実施中食道穿孔、縦隔気腫を発症。手術を中止し、ドレナージ...
事例区分:事故
事例ID:A30E1F7057CBBAF51
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
注腸検査中、不規則な造影を確認したため、以降の検査を中止し患者の全身状態に変化がないことを確認し、緊急でCT検...
事例区分:事故
事例ID:A8970EA8C660328E2
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
13時35分 ERCP終了し、13時40分透視室より病室に帰室した。帰室後も点滴(ラクテック)は継続した。 1...
事例区分:事故
事例ID:AB998389502C3C358
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
・右鎖骨下からCVポートを留置術を開始した。 ・局麻下に鎖骨下静脈の仮穿刺時に肺を誤穿刺した。 ・留置後までは...
事例区分:事故
事例ID:A06FB0A4BE3003E2A
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
手部のX線撮影のため、患者を撮影室に案内し、丸椅子に座ったことを確認、その後患者を丸椅子に座らせたまま、操作室...
事例区分:事故
事例ID:A27ED521FC4929B93
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
透視下で、PICC用マイクロイントロデューサーキットを用い、右上肢から挿入を開始した。キット内の21Gセーフテ...
事例区分:事故
事例ID:AD327A6FE2092CB46
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
髄膜腫(右前頭円蓋部)に対する術前処置として、脳血管撮影および腫瘍栄養血管塞栓術を施行した。術後、左上下肢の麻...
事例区分:事故
事例ID:AB4B493D31E89371B
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
16時20分頃、MRI検査室から呼び出しがあった。動脈圧ラインは耐圧延長チューブと三方活栓のみ、PICCカテー...
事例区分:事故
事例ID:AEB57DE9198104630
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
大腸術後吻合部狭窄に対して、バルーン拡張を施行した。拡張後の造影にて造影剤の腸管外への漏出を認め消化管穿孔と判...
事例区分:事故
事例ID:A1D65BA7120DA6A6C
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
元来、心疾患がある患者。下血出血性ショックにて入院。その際は消化管安静、輸血輸液、厳重経過観察で止血。  翌日...