事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A4E4794E74ABEA49A
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
胃カメラを施行したところ、出血性胃潰瘍であり、内部にコアグラ付着しているものもあった。誤嚥性肺炎をおこしている...
事例区分:事故
事例ID:AC379D5225C22C224
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
看護師は日勤開始時の情報収集で、前日のカルテ記載に‘明日造影予定’とあるのを確認した。しかし、検査オーダが無か...
事例区分:事故
事例ID:A6A1AC7CFE016BDD6
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
慢性腎不全にて3回/週の血液透析を受けている閉塞性動脈硬化症(みぎ浅大腿動脈)の患者に対して、経皮的動脈形成術...
事例区分:事故
事例ID:AC4B9A7B46FB77751
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
右肘動脈穿刺で脳血管造影を行う予定で、右上腕伸展で検査準備した。2年次研修医が局所麻酔および動脈穿刺を行ったが...
事例区分:事故
事例ID:A72C0E8EDFAA37ADB
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肝細胞癌(HCC)に対し、予定IVR(肝動脈塞栓術)で、右下横隔動脈(RIPA)と固有肝動脈塞栓したところ、脊...
事例区分:事故
事例ID:A4244CE0E003BD48D
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
10時頃、緩和照射を行うため患者が治療台に腰掛け、これから臥位にうつろうとしていたところで身体がやや傾き手を治...
事例区分:事故
事例ID:AE0846BAD0DFF1A82
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
喀血のため他院入院となり、止血目的の動脈塞栓術の依頼があり、当院に転院。緊急血管造影検査を施行し、左気管支動脈...
事例区分:事故
事例ID:A5D054B038D3248CA
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
整形外科から腰椎圧迫骨折精査のためMRI検査の依頼を受け、予約を取った上で検査を行った。問診上、金属シャントな...
事例区分:事故
事例ID:A7FABB50CC7CE24F8
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腹痛、血圧低下にてCT撮影にて腹腔出血あり、血管造影を行うも自然止血していた。
事例区分:事故
事例ID:AB674789905C6BAC2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師はERCP後の膵炎予防を目的に「ボスミン注」を乳頭に散布することがあるため準備してあった。ソセゴン注の投...