事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A088B62C4A3019588
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管チューブ入れ替え際ジャクソンリースの手動換気を施行(6L/FiO2 0.5) した。その後、徐脈、酸素化の...
事例区分:事故
事例ID:A92DA71B35196484D
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
【挿管チューブの計画外抜管】 1.緊急帝王切開にて出生(Ap4/6)。 出生体重600g台。出生後啼泣わずかに...
事例区分:事故
事例ID:A07C03B58FD275FF2
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベッドサイドモニターの低換気を示すアラームが鳴りベッドサイドに行くと呼吸器回路の接続が外れていた。
事例区分:事故
事例ID:AA6B0F9B03F9D03F6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師より指示簿にケイツー0.6mLivの記載あり、 9:15薬剤を注射用シリンジに準備した。他看護師に指示簿と...
事例区分:事故
事例ID:ABD0023AC05AE4065
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
臍帯ヘルニアのため、在胎38週、1530g、帝王切開にて出生。同日臍帯ヘルニア根治術、挿管、人工呼吸器管理、ク...
事例区分:事故
事例ID:AE0A530751D699D45
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
胎児期に心拡大を認め、当院産科管理となっていた。 出生(妊娠38週、Ap10点、2000g弱、経膣分娩)。日齢...
事例区分:事故
事例ID:A58A89C5728B1E970
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
生後1ヶ月だが、内反足に対して標準的に内反足ギプス巻き込み施行。 週1回の巻き直しを行ない皮膚トラブルはなかっ...
事例区分:事故
事例ID:A5EED3548309582E2
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
PIカテーテル抜去の途中で抵抗があり抜けなくなった。その段階で母親に断裂する可能姓があることを、その場合外科的...
事例区分:事故
事例ID:AE451FA5D254A6933
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
右大腿部骨折
事例区分:事故
事例ID:A173745F39EC0139C
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
腹部X?Pを撮った際に左大腿骨の骨折を発見した。