事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
事故
事例ID:
AA9D124D2116F06F9
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
13時15分頃心臓カテーテル室搬入の連絡あり。膀胱留置カテーテル挿入をしない方法を希望されるが、医師指示により...
事例区分:
事故
事例ID:
AE0D928BFA24442F5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析患者に対し、心臓カテーテル治療施行。血管側枝からの出血が疑われ、治療後の透析を見送ったが高カリウム血症を認...
事例区分:
事故
事例ID:
A3FF2DD8DCE4607A2
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
17時前 モニターアラームにて徐脈に気付く。訪室すると他院で挿入された左頚部のFDLカテーテルを患者が自己抜去...
事例区分:
事故
事例ID:
AF311A719E16F5126
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢確保困難にて左そけい部よりサーフロ２２G穿刺し血管確保・輸液投与していた。状態悪化に伴いCVカテ挿入を内頚...
事例区分:
事故
事例ID:
A8233364DD10EC63A
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
（気管カニューレ事故抜管） 気管切開施行した患者。ECMO挿入中であり筋弛緩薬、鎮静剤、鎮痛剤、麻薬使用中。看...
事例区分:
事故
事例ID:
ABFB5B1EE37BB3258
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺(送脱血ともに静脈内留置)使用中の患者に回路交換実施。 回路交換の際に送脱血を逆に接続してしまった。回...
事例区分:
事故
事例ID:
A43C652BA4D824724
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
（気管カニューレ事故抜去）看護師2名で体位変換をした際、口腔内よりエア漏れ音あり、SPO2は著明な変動なかった...
事例区分:
事故
事例ID:
A95FAD17FCA758C85
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
中心静脈カテーテルを留置中（研修医）、手技途中にガイドワイヤーを体内に残存させてしまった。その際、遺残には気づ...
事例区分:
事故
事例ID:
AA1CA69B300D9FCB7
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
心筋梗塞に起因する致死的不整脈により心肺停止状態にて搬送され、救命処置により17分後に蘇生できたが、低酸素脳症...
事例区分:
事故
事例ID:
AD5D27A5CB215D8BB
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はＣＣＵのオープンベッドに入院。入院時より心拍・血圧・酸素飽和度モニター装着していた。救急外来で一度血圧9...
▲
page
top