事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A7C29F953B5DC4488
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ICU帰室し、血漿交換終了後ステロイド動注を開始するも体外の接続部のコック付近から全て漏れ出すため接続部確認し...
事例区分:事故
事例ID:A4EDD1E162161A40E
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
人工肛門変更術3日後、清拭で左右体位変換中にSPO2の低下がみられた。酸素投与にてSPO2は改善した。その90...
事例区分:事故
事例ID:A9C36AC24FD46681C
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右下葉肺癌術後にて経過観察中。喀痰のための咳嗽後より著明な気漏の増加を認め、自然治癒が期待できないと判断し再手...
事例区分:事故
事例ID:A9DA0359E0BF33451
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ICU入室後の20:00頃に右手背腫脹、手指先端の白色化あり、CRT(毛細血管再充満時間)も緩慢であり、同ルー...
事例区分:事故
事例ID:A680643EAA0EBCD3F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
高エネルギー外傷にて救急搬送された。右急性硬膜外血腫に対し減圧開頭術を施行した。その後、医師は意識改善目的のた...
事例区分:事故
事例ID:A1C72AB0415C77A70
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
翌朝4時にICUベッド上で右下肢の麻痺に気づいた。左の知覚障害も伴っており、7時30分に主治医に確認。ただちに...
事例区分:事故
事例ID:AB74A22C8F0C65709
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後ICUへ入室したが、意識障害の遷延、瞳孔不同を認めた。直ちに脳CT検査を行い急性硬膜下血腫の合併を認めた...
事例区分:事故
事例ID:A4536F6A81168193F
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
血漿交換に必要な中心静脈確保に伴う合併症について、川崎病のγグロブリン不応例に対する追加治療として血漿交換は有...
事例区分:事故
事例ID:A67C3053E876FD06C
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後2日目、患者は問いかけに少しうなずくなどの状態となっていたが、患者の肺機能は改善せずPCPSは離脱できない...
事例区分:事故
事例ID:AEF4165B409CB2BA5
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
虚血性心筋症に対して準緊急で左室形成術などを行った。手術は予定どおりに終了し、終了時には出血も落ちついた状態で...