事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
事故
事例ID:
A331BCD13548F1A59
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症にて入院となった患者。入院中に再度肺血栓塞栓症を発症し人工呼吸器でも酸素化不良であ...
事例区分:
事故
事例ID:
A9CC16218F9DF3D95
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
準夜帯にてFTL挿入し、BiPAP管理していた。ルート類多いため、両上肢、ミトン抑制中。点滴等あることあり危険...
事例区分:
事故
事例ID:
AB1C3CBF491539AEF
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳槽ドレーンの排液バッグ交換時、本来はバッグのみを交換しなければならないところ、脳室ドレナージ回路から交換して...
事例区分:
事故
事例ID:
ACDDE8AD3F0CD1F81
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胆石胆嚢炎にて緊急ＰＴＧＢＤ施行。胆嚢穿刺したところガイドワイヤが胆嚢頚部で巻いてしまった。ワイヤを調整し胆嚢...
事例区分:
事故
事例ID:
AD603921DF844DAD3
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
早期胃癌に対し、内視鏡下粘膜下層剥離術を施行した。 翌日の朝5時半頃に吐血、高度の腹痛を認め、当直医callと...
事例区分:
事故
事例ID:
AE76B8903BFD2D3DF
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
医師が処置のため訪室した際、22時の交換時からJ-VACの陰圧が12時間かかっていないことを発見する。22時で...
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