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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A2A8288B0019C4F8B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
結核性髄膜炎を疑う患者が呼吸状態悪化により急変しICU入室となった。痰より排菌はなされていなかったため、陰圧管...
事例区分:事故
事例ID:A3978572BB139ACE4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時30分頃、外来の循環器内科のDrより、「INRがやや高いためワーファリンの服用量を患者に確認したところ、...
事例区分:事故
事例ID:A448E89A18B457FBB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎盂癌の抗がん剤治療目的で入院。翌日からMEC療法(メソトレキセート、エピルビシン、シスプラチン)を行なうこと...
事例区分:事故
事例ID:A54C1CBA9BBC7FCC0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟で結核性髄膜炎疑いのため抗結核薬を内服していた患者。状態悪化にてICUへ入室。受け持ち看護師は、病棟看護師...
事例区分:事故
事例ID:A5F1B81D731FAF07D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
HD-AraーC/MITを、4日間投与する指示であった。開始前日にChemoの指示のオーダがあり、持続点滴とコ...
事例区分:事故
事例ID:A799101E752CACF7C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
咽頭後間隙の嚢胞性病変に対し、感染を繰り返している患者。部位的に手術による摘出は難しく、カンファレンスで相談し...
事例区分:事故
事例ID:AA1795321613D7018
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はB型解離発症後定期的造影CTを実施していた。9:26検査が終了した頃より、空咳が出現し、造影剤の副作用を...
事例区分:事故
事例ID:AAB728118E1EC0775
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ホストインは初回量22.5mg/kg、維持量5-7.5mg/kgと投与のタイミングにより用量が異なる。オーダさ...
事例区分:事故
事例ID:AB79A66B683D0638A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者や両親の同意の下、JPLSG ALLB-12プロトコールに従い抗がん剤治療を行っていた。エンドキサン投与の...
事例区分:事故
事例ID:AC4278F39BB6B4681
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PH+ALLに対し、化学療法施行中。高用量シタラビン投与を通常3時間を1日2回投与するところ、持続投与してしま...