事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00BBF920434FB7A7
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
経皮的心肺補助導入のため、医師2名により左右の大伏在静脈を採取していたところ、患者の左右大腿の間に置かれていた...
事例区分:
事故
事例ID:
A2518DA0430884933
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日に投与されていたエルネオパ２号液（中心静脈路から投与すべき）の再開を看護師に指示した。中心静脈路は既に抜去...
事例区分:
事故
事例ID:
A5A20EE5C049F844B
報告年:
2016
事例の概要:
輸血
事例の内容
大動脈基部置換術後ＩＣＵに入室した患者に対し、医師より貧血の為ＲＢＣ4単位の追加投与指示が出た。日勤帯の看護師...
事例区分:
事故
事例ID:
A612C995622689366
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
狭心症に対するCABG術後、ドレープを剥がすのと同時にドレーンのミルキングを行おうとしたところドレーンが抜けて...
事例区分:
事故
事例ID:
A7B136402E8FA75B9
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
感染性胸部大動脈瘤にて手術を施行した。その後ICUにて循環呼吸管理をされていた。一度抜管するも、排痰困難にて再...
事例区分:
事故
事例ID:
AAF5A533018DE89F1
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開施行中、ＣＶ挿入のため体位を調整中呼吸困難出現。 医師の指示にて全身麻酔装置の回路から酸素を投与した。...
事例区分:
事故
事例ID:
AEAA251BCBF8EF927
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
ＰＣＰＳ脱血側側管の三方活栓が破損し、その部分から回路内に空気が侵入しＰＣＰＳが停止した。ＰＣＰＳ回路を新たに...
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