事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A3441C5EB41E84E88
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
5時30分 スタッフステーションから他患者の心電図モニターアラーム(SpO2低下)が聞こえた。そのため排便が終...
事例区分:事故
事例ID:A5D054B038D3248CA
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
整形外科から腰椎圧迫骨折精査のためMRI検査の依頼を受け、予約を取った上で検査を行った。問診上、金属シャントな...
事例区分:事故
事例ID:A7E1E9BFC01A17C9B
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
病院玄関で頭から転倒し頭部打撲。仰向けになっているところを職員が発見。外来看護師長が駆けつけ車椅子で受診元の耳...
事例区分:事故
事例ID:AA0F6E25BB41BD5C3
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
下垂体腫瘍摘出術にて組織が病理検査に提出されないまま全て破棄された。一週間後に医師が検査の結果が遅れていると思...
事例区分:事故
事例ID:AAE2C0A61C931E987
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
左不全麻痺にて緊急入院の患者。大動脈解離の進行があり、OP適応の評価のためにMRI検査が必要であった。患者は酸...
事例区分:事故
事例ID:AB0AE3A8527691531
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
「注射」カルテラベルで確認をしたが、ラベル上に確認印を押したため、ラベルが見えにくくなった。そのため、薬剤名の...
事例区分:事故
事例ID:AB11DC5253A6A29E3
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
発生日当日の朝、無気肺を来した患者B(70代 女性)に担当医が胸部CTをオーダーし、リーダー看護師に伝えた。リ...
事例区分:事故
事例ID:AFA5CF3DD378E9074
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術中のシステム診断で,右頭蓋内に留置した刺激リードに配置された4つの電極のうち,1つの電極でインピーダンスの高...
事例区分:事故
事例ID:AFC255FC3E4264AAA
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
20時過ぎ、担当看護師が休憩に入るため、他看護師へ申し送りを行う。患者は時折、辻褄が合わなかったり、HRモニタ...