事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A022128B50FCEA44D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後鎮痛解熱剤アセリオ投与の指示,「アセリオ静注液[1000mg/100mL V]25mg 1日3回,2時、1...
事例区分:事故
事例ID:A08BB0AC3EA8231D6
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
11:50  昼食介助時、療養介助専門員に3名の内服薬与薬を依頼された。台車1台に3名分、1トレー毎に内服薬と...
事例区分:事故
事例ID:A1CCEE91E667999F7
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日中はカニューレでの酸素吸入、夜間はBiPAPでの呼吸管理を行っている。1回目の外泊を実施した。その後、2回目...
事例区分:事故
事例ID:A3D41C44FD6C81B28
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者A(幼児)に髄注投与後の浸透圧測定しようとしたところ、準備していたはずの薬剤がなく、探すとゴミ箱の中から使...
事例区分:事故
事例ID:A57AD901628F94496
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
左腎下極より穿刺。穿刺後の超音波では血腫や動静脈攘なし。生検終了・抜管してリカバリールームに移動した時に肉眼的...
事例区分:事故
事例ID:A78FBE970E9058DBC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
人工肛門閉鎖、鎖肛根治術後、当日20時と翌日2時投与にアセリオ1000mg 64mgを15分で点滴静注(末梢)...
事例区分:事故
事例ID:A898614A36F2F4994
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
レジデントが尿道にフォーリー力テーテル8Frを簿入し、10cm程度体内に入ったところで力テーテル内への尿流出を...
事例区分:事故
事例ID:A97FE19955CDF3A65
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
11:00 入浴のため、車椅子から脱衣のベッドに抱きかかえ移動後、ズボンを脱がしている時に、左足第1趾の暗赤色...
事例区分:事故
事例ID:A9FA840FE10E6A62B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
錠剤を粉砕後に賦形する際、賦形剤である乳糖の粒子の大きさや流動性などいつもと違っていることに当直薬剤師が気づき...
事例区分:事故
事例ID:AA6B0F9B03F9D03F6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師より指示簿にケイツー0.6mLivの記載あり、 9:15薬剤を注射用シリンジに準備した。他看護師に指示簿と...