事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A057C2B084E35EB7A
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
18時よりCHDFの除水速度を研修医が80mL/hrに設定したつもりが、800mL/hrの設定となっていた。2...
事例区分:事故
事例ID:A594B64FC6D49F945
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性心筋梗塞に対する経皮的冠動脈インターベンションを行った際、ガイドワイヤーによって冠動脈穿孔が起こった。止血...
事例区分:事故
事例ID:A71D9F8659A6B890F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬から入院処方へ切り替え時に後発薬品となり、倍量処方した。
事例区分:事故
事例ID:A9D301B3ACE87A73C
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
CTにて肺動脈内に異物あり。画像上は処置の際に使用した留置針の外筒が、体内に残存し塞栓子となった可能性が高いと...
事例区分:事故
事例ID:AD059B7CA0427FFA8
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
担当看護師休憩中に、同室患者より他スタッフへ当患者が「倒れていますよ」と報告。スタッフが駆け付けた際にはすでに...
事例区分:事故
事例ID:AD67EEDA0685DF73F
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
心臓カテーテル検査のために心血管撮影室で透視下にて患者の右腕にガイドワイヤーを挿入中、突然装置の電源が落ちた。...
事例区分:事故
事例ID:AE59EB2062C2C3811
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
臨時処方にてアゾセミド錠0.5錠を含む4日分の1包化調剤を鑑査。4日後、8:30 病棟看護師が朝食後薬準備中に...
事例区分:事故
事例ID:AFB9DCFCA0F8A62E8
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
腹部大動脈瘤精査、心不全の症状改善目的にて入院。翌日5時 床に座り込んでいる所を発見。同日18:50 同室者の...