事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
事故
事例ID:
A2FF669B6C6899EA3
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
末梢点滴確保困難のため、左上腕に超音波ガイド下に、２０Ｇアキュバンスで穿刺、ルート確保した。角度により、点滴滴...
事例区分:
事故
事例ID:
A37B14518499CA9DF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔に備えて当事者２が麻酔器の点検を行った。回路のリークがないことを確認した。全身麻酔導入後マスク換気中と...
事例区分:
事故
事例ID:
A394D1EE692418A67
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管しようと、喉頭鏡を口腔内に挿入したが、喉頭鏡の光が口腔内を照らさず、喉頭蓋、声帯が確認できず、挿管操作が続...
事例区分:
事故
事例ID:
A55BCFA350A1D2D4C
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
慢性扁桃炎にて扁桃摘出術が予定された患者。ＢＭＩ31と肥満傾向。麻酔導入時には特に挿管困難などの問題は無く手術...
事例区分:
事故
事例ID:
A68AD759393E041CC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術は順調に進行し、閉腹の段階となったため、硬膜外から０．３７５％アナペインを５ｍL投与した。同時にフェンタニ...
事例区分:
事故
事例ID:
A90D94B7425AA0DB3
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術前の診察で、歯牙動揺があることがわかっていた。本人の申告では左上一番が動揺するとの事であったが、全体的にもろ...
事例区分:
事故
事例ID:
ABCBA340F752F9316
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術執刀前の抗生剤（セファゾリン）を誤って１０倍量投与してしまった（１回あたり７０ｍｇ投与予定であったが、７０...
事例区分:
事故
事例ID:
AD26D1F7D4CD5248B
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
脊髄くも膜下麻酔後に左閉鎖神経ブロック施行予定だったが右を準備し、針を穿刺した時点で気づいた。（超音波ガイド下...
事例区分:
事故
事例ID:
AE3133F8E8785C62D
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
硬膜外腔に挿入したチューブが脊髄くも膜下腔に留置されていた。その状態で薬剤の投与を行った。
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