事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A013A3386A5F88BFB
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
無痛分娩予定で出産予定の2日前に入院した。 分娩の1日前、L3、L4に穿刺 穿刺困難の為L2、L3に再穿刺、生...
事例区分:
事故
事例ID:
A057C2B084E35EB7A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18時よりCHDFの除水速度を研修医が80mL/hrに設定したつもりが、800mL/hrの設定となっていた。2...
事例区分:
事故
事例ID:
A1CCEE91E667999F7
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日中はカニューレでの酸素吸入、夜間はBiPAPでの呼吸管理を行っている。1回目の外泊を実施した。その後、2回目...
事例区分:
事故
事例ID:
A37B14518499CA9DF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔に備えて当事者２が麻酔器の点検を行った。回路のリークがないことを確認した。全身麻酔導入後マスク換気中と...
事例区分:
事故
事例ID:
A394D1EE692418A67
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管しようと、喉頭鏡を口腔内に挿入したが、喉頭鏡の光が口腔内を照らさず、喉頭蓋、声帯が確認できず、挿管操作が続...
事例区分:
事故
事例ID:
A57B714753DBDEEC9
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析治療中、メーカーが使用していないデモ機の取り外しに来ており、１台のＬＡＮケーブルを抜いたところ同じ列の透析...
事例区分:
事故
事例ID:
A636BBB83FDD2891A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ヘパリン1万単位入りの点滴のラインキープを看護師から依頼され、ラインキープ、点滴の滴下数を極端に絞ることなく退...
事例区分:
事故
事例ID:
A8927C9BCE3AED071
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師がラウンド時に患者がベッドから転落しているのを現認した。ベッドに取り付けられていたベッド柵をベッドに2本...
事例区分:
事故
事例ID:
AAF5A533018DE89F1
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開施行中、ＣＶ挿入のため体位を調整中呼吸困難出現。 医師の指示にて全身麻酔装置の回路から酸素を投与した。...
事例区分:
事故
事例ID:
AB929E9000A188B81
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管内挿管しレスピレーター管理中。プロポフォールを5mL/hで鎮静をしていた。看護師は、2時頃にプロポフォール...
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