事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A022128B50FCEA44D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後鎮痛解熱剤アセリオ投与の指示,「アセリオ静注液[1000mg/100mL V]25mg 1日3回,2時、1...
事例区分:事故
事例ID:A061CDBA1FD460905
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時与薬のある患者2名の内服薬を準備して、患者ファイルに挟みノートパソコンの上に2冊乗せて病室に行った。配薬...
事例区分:事故
事例ID:A1556DAC21A6CD752
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時頃、麻薬を含めた朝食後服用する薬の準備を開始した。看護師Aは、麻薬を準備した時、指示看護ワークシートと入院...
事例区分:事故
事例ID:A171479BA38E38329
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Cは、注射器本体に貼付しているビニールテープの名前を見て、患者Aのインスリンと思い込み、患者Bの注射器が...
事例区分:事故
事例ID:A2518DA0430884933
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日に投与されていたエルネオパ2号液(中心静脈路から投与すべき)の再開を看護師に指示した。中心静脈路は既に抜去...
事例区分:事故
事例ID:A2D620A9C0B670CB9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
循環器科にてバイアスピリン内服を行っており、内視鏡処置によるESTで出血のリスクが高くなるため、循環器科に確認...
事例区分:事故
事例ID:A326E1298DF649F4D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続ノルアドレナリンが輸液ポンプで継続されており、輸液ポンプだとシリンジポンプに比べ、一定の速度で行かず滴下が...
事例区分:事故
事例ID:A3815EB66BD57350E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
メサペインは1回3錠の処方であった。 外来化学療法中に痛みが出現し、定期内服時間よりも早かったが、医師の指示に...
事例区分:事故
事例ID:A3AB1EE3382C4E435
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
頭痛薬の投薬許可をしたため、手術前の患者がバファリンを内服してしまった。
事例区分:事故
事例ID:A3D41C44FD6C81B28
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者A(幼児)に髄注投与後の浸透圧測定しようとしたところ、準備していたはずの薬剤がなく、探すとゴミ箱の中から使...