事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0259E2C7BBA8AA2F
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
大動脈弁置換術2日目で顎関節脱臼の状態を繰り返していた。11:30にセルシン0.5A静注し顎関節整復したが、1...
事例区分:事故
事例ID:A0A7DD01803FDA805
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器加湿の注射水は、規定はチャンバに対し半分のラインまで満たすところ満タンとなっていたため、吸気側回路に水分...
事例区分:事故
事例ID:A1B4242EA3308E492
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
大動脈弁狭窄症、弓部大動脈瘤、僧帽弁閉鎖不全症に対して弁置換術2弁および弓部全置換術を行いました。術後出血が持...
事例区分:事故
事例ID:A1D8D44FB3C7F23C8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
左手末梢より単独ルートにて持続投与していたDOAが終了OFFとなったため、ヘパリンナトリウムロック用100単位...
事例区分:事故
事例ID:A31BB08FE248A256D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全により呼吸状態が悪化し、ネーザルハイフローで呼吸管理を行い、SpO2;98〜99%で経過していた。翌日2...
事例区分:事故
事例ID:A3E0284AF3F2A3A27
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
手術から2週間後に患者の右頭頂部に4cm大の褥瘡が形成されていた。褥瘡は皮下組織を超えていた。
事例区分:事故
事例ID:A3F88F27F81FEF9BC
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
人工呼吸器を装着している気管切開患者を研修医がジャクソンリースで用手換気しながらCT室へ移動した。CT室内で酸...
事例区分:事故
事例ID:A46EA98333404A2A5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.ジゴシン0.02mgを処方する際、誤って0.2mg処方した。 2.翌日よりジゴシン0.2mgの内服薬を注...
事例区分:事故
事例ID:A4BA905B7AB6B258B
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
卵巣腫瘍疑いで手術目的で入院。深部静脈血栓症および肺動脈塞栓症に対しヘパリンによる抗凝固療法開始。手術時に腹腔...
事例区分:事故
事例ID:A6B670F0F8C8DC52A
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心房細動に対するカテーテルアブレーション術を目的に心臓血管内科病棟入院。経食道心エコーで心内血栓があり、抗凝固...