事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A02651E0F16E1026F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者2名の測定値を誤入力し、その値により注射薬を調整した事例。測定担当者は患者Aと患者Bの検査を同時に実施し、...
事例区分:事故
事例ID:A04E953005A5DD709
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ナースコールあり。訪室すると病室洗面台近くまで床に点々と血痕あり。患者はポータブルトイレに座っており、右眉上3...
事例区分:事故
事例ID:A0851CB98621FBFE2
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
値が低い患者に、血小板投与しながら腹水穿刺をしたところ、5時間後にショックバイタルになり、蘇生後6時間後に死亡...
事例区分:事故
事例ID:A0EC7128CCC9B6470
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
共用トイレから助けを呼ぶ声がしたため、駆けつけると共用トイレ前でうつぶせに倒れている患者を発見する。左前額部挫...
事例区分:事故
事例ID:A1B7B5F460865841B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
初めての化学療法の患者。開始前に血管外漏出の危険性と留置針の入っている方の腕はあまり動かさないことなど説明する...
事例区分:事故
事例ID:A216D971C3D639B85
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
深夜帯(5時10分)尿器で排尿しようとしたところ、点滴が引っかかり立位のまま直そうとし下肢脱力し転倒。 隣室に...
事例区分:事故
事例ID:A2455AA18566CF751
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PET検査がオンコールで入り、朝が絶食となった患者に対し、看護師によって、担当医の指示通り超速効型インスリンが...
事例区分:事故
事例ID:A286594D021DB7178
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
4年前、HBV関連検査にて、HBs抗原(-)HBs抗体(+)HBc抗体(-)であった。3年11ヶ月前、難治性濾...
事例区分:事故
事例ID:A3C16DE305C0FC61F
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
当院入院の10日前に入居施設で転倒、左膝蓋骨骨折と診断されギプス固定をされていた。その後、誤嚥性肺炎による発熱...
事例区分:事故
事例ID:A50B5762873335DE7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドキソルビシン85mg(輸液量約85mL)を追加した。投与速度を1時間に184mLの滴下する速度で開始した。患...