事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0C4BB0DB1C3D6131
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
通常は、看護師を呼んで介助のもと動かれていたが、自分でできると思ってベッドから降り数歩歩いたところで室内の低い...
事例区分:事故
事例ID:A0DCE389DD58CD397
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
カテーテル検査直後より患者が目の見え方がおかしいと訴えていたが、CT、MRI等の検査が6時間前後経過するまで行...
事例区分:事故
事例ID:A11C5953F063C3BEC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルツハイマー型認知症治療薬であるメマリー5mgを投与していた患者に、4倍量の20mgを3日間投与した。
事例区分:事故
事例ID:A192D67F83FD9F6F5
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
心不全増悪のため緊急入院し、持続点滴施行中(シリンジポンプあり)の患者。慢性心房細動あり入院後より抗凝固療法強...
事例区分:事故
事例ID:A197EE9C6F241E0D1
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
個室シャワー室におけるシャワー浴中の転倒。 患者から「シャワー中に転倒し、左肘を打った。頭は打っていない。」と...
事例区分:事故
事例ID:A20F13DF9EED45A77
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
循環器内科で研修1ヶ月目の研修医が「プレセデックス注1A+生食50mL 2時間で投与」と処方した。50kgの患...
事例区分:事故
事例ID:A224CC8CA42156A94
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
主疾患の治療終了し運動リハビリのため入院中。認知症あり、移動時はナースコールの指導していたが、呼ばないこともあ...
事例区分:事故
事例ID:A26184105492B85CD
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は、認知機能障害と高齢による下肢筋力低下が認められていた。ペースメーカー電池交換術後6日目に、車椅子で家族...
事例区分:事故
事例ID:A2DB5D37A4BCA4338
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
肺炎に対して抗菌薬治療をしていた。胸部X-P所見上は軽快傾向にあった。吸引は鼻腔から行えず口腔から施行していた...
事例区分:事故
事例ID:A2FA553604D04A8A1
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
1週間ほど前よりモニタリングでリードの状態が不安定であったため、受診頂きチェックを行ったところ、リードが心室を...