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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A07C03B58FD275FF2
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベッドサイドモニターの低換気を示すアラームが鳴りベッドサイドに行くと呼吸器回路の接続が外れていた。
事例区分:事故
事例ID:A090A161622203663
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
婦人科と消化器外科による合同腹腔鏡下手術を施行した。消化器外科の手術が終了し,内視鏡スコープを入れ替えるために...
事例区分:事故
事例ID:A0A7DD01803FDA805
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器加湿の注射水は、規定はチャンバに対し半分のラインまで満たすところ満タンとなっていたため、吸気側回路に水分...
事例区分:事故
事例ID:A206750C6471952D1
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は全盲で、脳性麻痺あり。外出中に意識消失、かかりつけ医受診時に心拍・呼吸停止。心肺蘇生され、不整脈の精査と...
事例区分:事故
事例ID:A2F0B0336D2BA2D33
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8:30 口腔ケア、吸引のため酸素吸入(カニューレによる)を行っていたが、ケア実施後NPPV装着に変更を患者よ...
事例区分:事故
事例ID:A3129B7C259429C2D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
甲状腺右葉切除の術中、剥離した右葉を切断する際に加熱した超音波凝固切開装置の刃が皮膚に接触し、熱傷を生じた。
事例区分:事故
事例ID:A3277698BDDB02512
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
19時30分夜間透析施行中に透析液供給装置の透析液濃度が低下し透析液を送液できない状況となった。濃度調整を行う...
事例区分:事故
事例ID:A38013D22F2AD8210
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ユイノブラシEMを子宮腔内で回転させて抜去した際に先端部分がないことに気づき、子宮腔内に遺残したことが判った。...
事例区分:事故
事例ID:A406D4CF4C2AEAD05
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者Aに患者Bのペン型インスリンを渡し、患者Bに患者Aのペン型インスリンを渡したため、それぞれが違う患者のペン...
事例区分:事故
事例ID:A4693E7C7057AB303
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者の大腸腺腫に対して内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)を施行。SBナイフにて粘膜切開、剥離を行っていた。術中に...