事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0259E2C7BBA8AA2F
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
大動脈弁置換術2日目で顎関節脱臼の状態を繰り返していた。11:30にセルシン0.5A静注し顎関節整復したが、1...
事例区分:事故
事例ID:A094E8BD526A1351D
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
22時40分頃付き添いの家族よりナースコールあり、夜勤の他看護師が訪室すると点滴ルートの接続部が外れているのを...
事例区分:事故
事例ID:A107C4EBB110BEF3B
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
神経障害・脳炎疑いで入院加療中の患者。意識レベルはJCS2-3で経過。EDチューブを自己抜去した既往や吸引時に...
事例区分:事故
事例ID:A1127BBBC1CFE01B2
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管内挿管の介助についた看護師がカフにエアーを注入した。エアー注入量は不明。挿管後血管造影施行、緊急手術方針と...
事例区分:事故
事例ID:A17C2277D0658B7C0
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
17:40 Spo2:70台でアラーム鳴っており訪室すると自己抜管してしまっている状況であった。主治医コールし...
事例区分:事故
事例ID:A18004D93695C0F2C
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
PICCカテーテルを挿入した翌日、翌日14時頃、歩行時に急に胸痛が出現、徐々に増悪した。鎮痛薬で疼痛は消失した...
事例区分:事故
事例ID:A18A03A7298B02784
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術前日に小児科医師が右前腕に静脈留置針挿入し、手術当日朝7時より輸液ポンプを使用し輸液を開始した。静脈留置針...
事例区分:事故
事例ID:A18EED5376072022E
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左下肢からは補液していた。その後、看護師が休憩にいく。病棟に戻り、他児の内服実施と点滴作成を行う。父より、点滴...
事例区分:事故
事例ID:A1F505BD6B25AC141
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
9時挿管チューブ固定テープ汚染あり、テープ固定不安定であったため、当直医報告し、テープ巻き直しする。固定位置口...
事例区分:事故
事例ID:A2196FBA7FBFF9EE9
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
尿閉があり、1ヵ月前から膀胱留置カテーテル挿入中の患者。3時過ぎ、訪室するとオムツを外し膀胱留置カテーテルを抜...