事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00FF7D7ADFBA2C21
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.体位変換施行時にうなり声が聞かれていた。 2.翌日、全身の観察を行うが、腫脹している部位はなし。 3....
事例区分:事故
事例ID:A0600448427DFF824
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右眼汎網膜光凝固施行。1週間後、左眼汎網膜光凝固施行。右目光凝固の2週間後、2回目の右眼汎網膜光凝固施行。左目...
事例区分:事故
事例ID:A0DCE389DD58CD397
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
カテーテル検査直後より患者が目の見え方がおかしいと訴えていたが、CT、MRI等の検査が6時間前後経過するまで行...
事例区分:事故
事例ID:A169CB3385619FA0E
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
内視鏡の食道通過時に食道壁を穿孔した。
事例区分:事故
事例ID:A16EB87D7C0E8D236
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
慢性硬膜下血腫にて転院後手術を行った患者。術後も気管内挿管チューブで呼吸器管理されていた。11日後、気管内挿管...
事例区分:事故
事例ID:A18EED5376072022E
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左下肢からは補液していた。その後、看護師が休憩にいく。病棟に戻り、他児の内服実施と点滴作成を行う。父より、点滴...
事例区分:事故
事例ID:A1B4242EA3308E492
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
大動脈弁狭窄症、弓部大動脈瘤、僧帽弁閉鎖不全症に対して弁置換術2弁および弓部全置換術を行いました。術後出血が持...
事例区分:事故
事例ID:A23C405A72AF4BB21
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.患者は、40年以上前より入院中で、発語困難でジェスチャーで意思を伝える。他害、咬みつき、目突き等問題行動、...
事例区分:事故
事例ID:A25BEBA7449FCFA3B
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
20:30 看護師が眠前薬を配薬しに訪室するが、患者より「もう少ししたら飲む」と言われ、オーバーテーブルに置い...
事例区分:事故
事例ID:A26B5BB4A7BA77AA7
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
4日前よりビーフリードを輸液ポンプ使用し100mL/hにて施行中であった。前日、右手背に22Gにてルートキープ...