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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A04DA7D9AFBF637A1
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
患者は弓部大動脈置換術の術後4日目で、術後経過は問題なかった。当日は術後の血流評価の目的で造影CT検査を実施し...
事例区分:事故
事例ID:A111F69A58D9703F7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.一次オーダーで主治医が造影CTのオーダーを入力する。 2.二次オーダーで放射線科医が造影CTの指示を出す...
事例区分:事故
事例ID:A141C8B2E71F0B5D8
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
早朝にルーチンの採血指示があり,深夜看護師はPICCカテーテルが挿入されている左上肢からの採血を避け,末梢輸液...
事例区分:事故
事例ID:A226C14287F09FDBC
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
超音波ガイド下に左腎下極から2穿刺、2検体を得た。検査後は砂嚢による圧迫止血、アドナ、トランサミンの投与、6時...
事例区分:事故
事例ID:A27074CBC4F32072F
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
デュラフォイ潰瘍患者に対し止血処置後の確認のため、11時35分から内視鏡センターで上部消化管内視鏡検査を当事者...
事例区分:事故
事例ID:A2B10A47030D63FB1
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
不明熱精査目的で前医より当院総合診療科紹介受診。外来にて抗生物質点滴、および全身CT実施し、翌日再診指示のもと...
事例区分:事故
事例ID:A323ECB3D953193F7
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左上腕ルートでCVポート挿入,2日後より化学療法開始,10コース後に腫瘍が縮小,外科的治療が行われた。手術から...
事例区分:事故
事例ID:A405CF227F8BF43E7
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
仮性動脈瘤の遠位側を塞栓した後、近位側を塞栓しようとした際、インターロック式デタッチャブル金属コイルがカテーテ...
事例区分:事故
事例ID:A40D89E5DEDFE7692
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
肝生検施行後、病棟へと帰室。夕方より腹痛と意識障害が出現、Hb低下を認めた。21時28分に造影CTを施行し胆嚢...
事例区分:事故
事例ID:A46E0519AE4C014A5
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左第一趾類骨骨腫に対し、全身麻酔下でラジオ波凝固療法を実施。腫瘍に13G針を穿刺して生検。次にラジオ波凝固用の...